東郷町デマンドタクシー利用登録申請

東郷町デマンドタクシー利用登録申請の表組みです。

氏名	氏名を入力してください。(例：東郷 太郎) (入力必須)
氏名(ふりがな)	氏名のふりがなを入力してください。(例:とうごう たろう) (入力必須)
住所	住所を入力してください。(例 :東郷町大字春木字羽根穴1) (入力必須)
生年月日	生年月日を入力してください。(例:1950年1月1日) (入力必須)
電話番号	自宅もしくは携帯電話番号を記入してください。(例:0561-38-3111) (入力必須)
緊急連絡先	緊急連絡先を入力してください。(例:東郷花子(妻)090-0000-0000)
手帳区分	手帳区分を選択してください。※該当者のみ 身体障害者手帳 精神障害者保健福祉手帳 療育手帳
分娩予定日(子の出生日)	分娩予定日(子の出生日)を入力してください。(例:2022年〇月〇日) ※妊産婦の方のみ
個人情報の取扱いに関する同意	上記の申請内容について、住民基本台帳で確認すること及びデマンドタクシーの運行事業者に必要に応じて提供することがあります。 (入力必須) 同意します。
メールアドレス	メールアドレスを入力してください。入力いただくと受信通知が送付されます。