様式第１（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　
　 年　　　月　　　日

東郷町長　殿

申請者　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

東郷町民間木造住宅耐震補強設計費補助金交付申請書

　東郷町民間木造住宅耐震補強設計費補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。また、同要綱第３条の補助対象者の要件に該当することを誓約します。

《建築物等の概要》
１　補助申請額        金                         円
２　設計の名称　　　　　　　　　　　　　　邸耐震補強設計
３　所在地　　　　　　愛知郡東郷町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　建築年月　　　　　明・大・昭　　　　　年　　　月　
５　床面積　　　　　　１階　　　　　.　　　　㎡、２階　　　　　.　　　　㎡
６　耐震診断
　⑴　実施した耐震診断事業（該当するものの記号を○で囲み、実施年度を記載）
ア　東郷町民間木造住宅耐震診断事業（　　　　年度実施）
　　イ　一般財団法人愛知県建築住宅センターが行う木造住宅耐震診断（　　　　年度実施）
⑵　判定値
　　１階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　２階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　　
７　耐震補強設計の概要
⑴　耐震補強設計者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　資　格　　愛知県木造住宅耐震診断員　　　第　　　　　　　　　号
　　　　　　　　（　　）級建築士（　　　　　）登録　第　　　　　　号
（　　）級建築士事務所登録　愛知県知事登録（　　）第　　　　号
⑵　使用する精密診断プログラム
プログラムの名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
プログラムのバージョン　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　⑶　設計の目的（該当するものの記号を〇で囲む。）
　　ア　耐震改修工事に向けた設計
　　イ　段階的改修工事に向けた設計
８　耐震補強設計費　　金　　　　　　　　　　　　　円
９　予定設計期間　　　　　　年　　月　　日　　　　～　　　　年　　月　　日
10　添付書類
⑴　固定資産家屋証明書（第２条第２号アに規定する無料耐震診断の報告書を添付するときは、省略することができる。）
　⑵　木造住宅耐震診断結果報告書等の写し（第２条第２号に掲げるものに限る。）
⑶　耐震補強設計費見積書（補助対象耐震補強設計費とその他のものが区分されたもので、設計業者の記名があるものに限る。）
⑷　耐震補強設計において使用する精密診断プログラムに関する資料（使用するプログラムが精密診断プログラムであることを証するもの）
⑸　町税の納税証明書（未納額がないことを証するもの）又は町税納付状況の確認同意書