様式第６（第１０条関係）
　　　年　　　月　　　日　

東郷町長　殿
 
　　申請書　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　

東郷町民間木造住宅耐震補強設計費補助金完了実績報告書

  　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた東郷町民間木造住宅耐震補強設計費補助金の事業が下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　設計の名称　　                     邸耐震補強設計

２　完了年月日　　　　　　年　　　月　　　日

３　耐震補強設計後の精密診断判定値（実施した耐震補強設計の種類に〇をつけること）
　ア　耐震改修工事に向けた耐震補強設計の場合
１階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　２階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　

　イ　段階的耐震改修工事に向けた耐震補強設計の場合
　（ア）　一段目耐震改修工事
　　　１階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　　　２階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
（イ）　二段目耐震改修工事
　　　１階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　　　２階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　

４　添付書類
⑴　耐震補強設計契約書の写し
⑵　耐震補強設計費内訳明細書（補助対象耐震補強設計費とその他のものが区分されたもので、設計業者が発行したものに限る。）
⑶　耐震補強設計費請求書又は領収書の写し（設計業者が発行したものに限る。）
⑷　案内図
⑸　現況平面図
⑹　次に掲げる書類による補強計画書（段階的耐震改修工事の補強計画の場合は、一段目耐震改修工事及び二段目耐震改修工事の補強計画書）
　　ア　補強計画図その他補強方法を示す書類
　　イ　耐震補強後の旧基準木造住宅についての精密診断プログラムを用いた耐震診断の総合評価（建築士の記名があるものに限る。）
⑺　耐震補強設計が精密診断プログラムを基づき適切に行われたことを証する書類（建築士の記名があるものに限る。）
⑻　前各号に掲げるもののほか町長が必要と認める書類

（精密診断プログラムを用いて適切な設計が行われたことの確認）
上記の東郷町民間木造住宅耐震補強設計費補助金に係る耐震補強設計は、精密診断プログラムを用いて適切に設計を行いました。

年 　   月 　   日　　　　　　　　
設計実施者　　　　　　　　　　　　　　
     　　　　建築士資格　１級　　２級　　木造　　　
同資格番号