様式第８（第１２条関係）
　　　年　　　月　　　日

東郷町長　殿

申請書　　 住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　

東郷町民間木造住宅耐震補強設計費補助金支払請求書

　東郷町民間木造住宅耐震補強設計費補助金の事業を実施しましたので、下記のとおり補助金を請求します。

記

１　設計の名称　　                     邸耐震補強設計

２　支払請求額

金　　額	十	万	千	百	十	円	

振替先金融機関	金融機関名	銀行
金庫
農協	本店
支店
支所	
	預金の種類	　普通・当座　（該当を○で囲む）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人