様式第２（第４条関係）
安全対策計画書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　東郷町長　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　東郷町開発行為及び土地利用の調整に関する条例第７条の規定に基づき、次のとおり提出します。

１　事業計画に含まれる地域の名称		
２　事業区域の面積	　　　　　㎡	
３　予定建築物等の用途		
４　工事施行者住所氏名		
５　工事着手予定年月日		
６　工事完了予定年月日		
７　公害対策	騒音対策		
	振動対策		
	土砂の飛散		
	汚水の流出		
	その他		
８　事業区域の防護対策	侵入防止策		
	出入口の措置		
９　通学路の安全対策	事業区域の
措置		
	搬入搬出経路の措置		
10　その他必要な事項