様式第５（第１０条関係）
　　年　　月　　日　

東郷町長　　　　　　　　　殿

申請者　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　  　

民間ブロック塀等撤去工事中止（廃止）届

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた撤去工事については、下記のとおり中止（廃止）したいので届け出ます。

記

１　工事の名称                                  　邸ブロック塀等撤去工事

２　中止（廃止）の理由