様式第６（第１１条関係）
　　年　　月　　日　

東郷町長　　　　　　　　　　　殿

　申請者　　住　所

　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　  

民間ブロック塀等撤去工事完了実績報告書

  　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた撤去工事が下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　工事の名称                                  　　邸ブロック塀等撤去工事

２　完了年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
　⑴　工事請負契約書の写し又はこれに代わるものの写し
　⑵　工事費請求書又は領収書の写し（施工業者が発行したものに限る。）
　⑶　工事写真（撤去工事の内容が確認できるもの）
　⑷　産業廃棄物管理票（マニフェスト）Ａ票の写し又はこれに代わるものの写し