様式第１（第７条関係）
    年　　月　　日　

東郷町長　　　　　　　　殿

申請者　　住　所

氏　名　　　　　　　　　　  

民間ブロック塀等撤去費補助金交付申請書

　東郷町民間ブロック塀等撤去費補助金交付要綱第７条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。また、同要綱第４条の補助対象者の要件に該当することを誓約します。

《撤去の概要》
１　補助申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
２　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　邸ブロック塀等撤去工事　
３　所在地　　　　　　愛知郡東郷町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　塀等の概要　　　　延長　　　　　　　ｍ（小数点以下第２位を切捨て）
　　　　　　　　　　　種類　コンクリートブロック、レンガ、その他（　　　　　）
　　　　　　　　　　　ブロック塀等が面する道路の区分　道路・通学路
　　　　　　　　　　　道路からの高さ　　　　ｍ　敷地の地盤面からの高さ　　　　ｍ
５　工事業者　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
６　工事予定額　　　　金　　　　　　　　　　　　円（見積額）
　　　　　　　　　　　　うちブロック塀撤去費予定額（補助対象）　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　うちその他工事費予定額（補助対象外）　　　　　　　　　円
７　予定工期　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
８　添付書類
　⑴　案内図
　⑵　撤去工事の内容を示す図面等（ブロック塀等の高さ、延長、厚さ、構造等を示すもの）
⑶　撤去工事の見積書（施工業者の押印が必要）
⑷　補助対象となるブロック塀等の写真（２面以上で、ブロック塀等の全体が把握できるもの）
　⑸　町税の納税証明書（未納がないことを証するもの）又は町税納付状況の確認同意書