様式第５（第１０条関係）
　　　年　　　月　　　日

東郷町長　　　　　　　　殿

申請者　　住　所　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

民間木造住宅段階的耐震改修工事中止（廃止）届

　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた民間木造住宅段階的耐震改修工事については、下記のとおり中止（廃止）したいので届け出ます。

記

１　工事の名称                         邸段階的耐震改修工事（　　段階目）

２　中止（廃止）の理由