様式第６（第１１条関係）
　　　年　　　月　　　日　

東郷町長　　　　　　　　　殿
 
　　申請書　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　

民間木造住宅段階的耐震改修工事完了実績報告書

  　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた民間木造住宅段階的耐震改修工事が下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　工事の名称                  　  邸段階的耐震改修工事（　　段階目）

２　完了年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
　⑴　工事請負契約書の写し
　⑵　工事請求書又は領収書の写し（施工業者が発行したもの）
　⑶　工事写真

（段階的耐震改修工事完了の確認）
上記の段階的耐震改修工事は、補助金交付申請に基づき適正に工事が施工されていることを確認した。
         　　    　年 　   月 　   日
工事完了確認者　　　　　　　　　　
     　　　　　　　　　建築士資格　１級　　２級　　木造
        同資格番号