様式第８（第１３条関係）
　　　年　　　月　　　日

東郷町長　　　　　　　　殿

申請書　　 住　所
　　　　　　　　　　　　
             　　　　　　　　  氏　名　　　　　　　　　　　　　

民間木造住宅段階的耐震改修費補助金支払請求書

　東郷町民間木造住宅段階的耐震改修費補助事業を実施しましたので、下記のとおり補助金を請求します。

記

１　工事の名称　　　　　　　　　　　邸段階的耐震改修工事（　　段階目）

２　支払請求額

金　　額	百	十	万	千	百	十	円	

振替先金融機関	金融機関名	銀行
金庫
農協	本店
支店
支所	
	預金の種類	　普通・当座　（該当を○で囲む）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人