様式第１９（第２２条関係）
特定土地利用等事業の用途として現に利用している変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　東郷町長　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　東郷町開発行為及び土地利用の調整に関する条例附則第５項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

１　事業計画に含まれる地域の名称		
２　事業区域の面積	　　　　　㎡	
３　土地の用途		
４　事業の予定期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
５　変更内容	
項目：
（変更前）
（変更後）	
備考１　配置図を添付すること。
　　２　土地の用途は、資材置場、廃棄物関連施設用地、廃自動車等保管場所用地、土砂等一時堆積用地又は太陽光発電施設用地のいずれかを記載すること。