様式第１（第７条関係）
    年　　月　　日　

東郷町長　　　　　　　　殿

申請者　　住　所

氏　名　　　　　　　　　　  

民間木造住宅除却費補助金交付申請書

　東郷町民間木造住宅除却費補助金交付要綱第７条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。また、同要綱第４条の補助対象者の要件に該当することを誓約します。

《除却の概要》
１　補助申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
２　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　邸除却工事　
３　所在地　　　　　　愛知郡東郷町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　建築年月　　　　　明・大・昭　　　　年　　　月
５　床面積　　　　　　１階　　　　.　　　　㎡、２階　　　　.　　　　㎡
６　耐震診断　　　　　東郷町民間木造住宅耐震診断事業（　　　　　年度実施）
　　　　　　　　　　　総合判定値　　　　　　
７　工事業者　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　□建設業　建設業許可　　　□大臣□知事（　　－　　）　　　　号　　　　工事業
　　□解体工事業　解体工事業登録　　　知事（　　－　　）　　　　号
　注）　該当する区分をチェックし、許可証等の写しを添付すること。
８　工事予定額　　　　金　　　　　　　　　　　　円（見積額）
　　　　　　　　　　　　うち除却工事費予定額（補助対象）　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　うちその他工事費予定額（補助対象外）　　　　　　　　円
９　予定工期　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
10　添付書類
　⑴　木造住宅耐震診断の結果報告書等の写し
⑵　案内図
⑶　除却工事費の見積書（解体工事業者の記名が必要）
⑷　補助対象住宅の写真（２面以上）
　⑸　町税の納税証明書（未納がないことを証するもの）又は町税納付状況の確認同意書