様式第３（第５条関係）
説明結果報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　東郷町長　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　東郷町開発行為及び土地利用の調整に関する条例第８条の規定に基づき、開発等事業計画の内容を説明したので、次のとおり提出します。

１　事業計画に含まれる地域の名称		
２　事業区域の面積	　　　　　㎡	
３　予定建築物等の用途		
４　説明を行った者		
５　近隣住民説明結果	
番号	氏名	方法	年月日	説明に対する意見	意見に対する回答	
		訪問・投函・郵送・その他（　　　　）				

						
						
備考１　説明資料を添付すること。
　　２　別途番号順に住所及び氏名の一覧表を添付すること。

番号順の住所及び氏名一覧表（付表）
番号	住所	氏名	区分	

				

				

				
				
備考　区分には、土地所有者、建物所有者又は建物占有者のいずれかを記入すること。