様式第５（第１０条関係）
　　　年　　　月　　　日

東郷町長　　　　　　　　殿

申請者　　住　所　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

民間木造住宅耐震シェルター整備中止（廃止）届

　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた民間木造住宅耐震シェルター整備については、下記のとおり中止（廃止）したいので届け出ます。

記

１　整備の名称                         邸耐震シェルター整備

２　中止（廃止）の理由