様式第８（第１３条関係）
　　　年　　　月　　　日

東郷町長　　　　　　　　殿

申請書　　 住　所
　　　　　　　　　　　　
             　　　　　　　　　  氏　名　　　　　　　　　　　　　

民間木造住宅耐震シェルター整備費補助金支払請求書

　東郷町民間木造住宅耐震シェルター整備費補助事業を実施しましたので、下記のとおり補助金を請求します。

記

１　整備の名称　　　　　　　　　　　邸耐震シェルター整備

２　支払請求額

金　　額	百	十	万	千	百	十	円	

振替先金融機関	金融機関名	銀行
金庫
農協	本店
支店
支所	
	預金の種類	　普通・当座　（該当を○で囲む）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人