様式第６（第１１条関係）
　　　年　　　月　　　日　

東郷町長　　　　　　　　　殿
 
　　申請書　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　

民間木造住宅耐震シェルター整備完了実績報告書

  　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた民間木造住宅耐震シェルター整備が下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　整備の名称                  　  邸耐震シェルター整備

２　完了年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
　⑴　耐震シェルターの整備に係る契約書の写し
　⑵　耐震シェルターの請求書又は領収書の写し（整備事業者が発行したもの）
　⑶　工事写真（整備前、整備中、整備完了）

（耐震シェルター整備完了の確認）
上記の耐震シェルター整備は、補助金交付申請に基づき適正に整備されていることを確認した。
         　　    　年 　   月 　   日
整備完了確認者　　　　　　　　　　　　　
（整備事業者確認者）