様式第１（第７条関係）　　　　　　　　　　　　
   　 年　　　月　　　日

東郷町長　　　　　　殿

申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

民間木造住宅耐震シェルター整備費補助金交付申請書

　東郷町民間木造住宅耐震シェルター整備費補助金交付要綱第７条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。また、同要綱第４条の補助対象者の要件に該当することを誓約します。

１　補助申請額　　　  金                         円
２　整備の名称　　　　　　　　　　　　　　邸耐震シェルター整備
３　所在地　　　　　　愛知郡東郷町　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　設置家屋
⑴　建築年月　　　　明・大・昭　　　　　年　　　月　
　⑵　耐震診断判定値　１階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　　　　　　　　　２階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　実施事業名等（該当するものを○で囲む。）
　　ア　東郷町民間木造住宅耐震診断事業（　　　　　　年度実施）
　　イ　一般財団法人愛知県建築住宅センターが行う木造住宅耐震診断（　　　　　　年度実施）
　　　　診断者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　資　格　　愛知県木造住宅耐震診断員　　　第　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　（　　）級建築士（　　　　　）登録　第　　　　　　　号
５　整備計画
　⑴　シェルター名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　⑵　整備事業者　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当　　　　
　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　
　⑶　整備費　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円
　⑷　整備予定期間　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　
６　添付図書　
⑴　固定資産家屋証明書（町の無料耐震診断の報告書を添付の場合は、省略可）
　⑵　木造住宅耐震診断結果報告書等の写し
　⑶　住民票の写し、身体障害者手帳の写し等（高齢者又は障がい者であることがわかる書類）
　⑷　見積書の写し（補助対象経費が確認できるもの）
　⑸　案内図
　⑹　平面図（整備予定場所の明示が必要）
　⑺　整備予定場所の写真
　⑻　町税の納税証明書（未納額がないことを証するもの）又は町税納付状況の確認同意書