様式第１（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　
　 年　　　月　　　日
東郷町長　　　　　　殿
申請者　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

民間木造住宅耐震改修費補助金交付申請書

　東郷町民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。また、同要綱第３条の補助対象者の要件に該当することを誓約します。

《東郷町民間木造住宅耐震補強設計費補助金の交付決定の有無》
過去に東郷町木造住宅耐震補強設計費補助金交付要綱による補助金の交付決定を受けているか
　□　受けている　□　受けていない

《申請建築物の補強設計において使用する耐震診断法》
　　□　一般診断法　□　精密診断法

《建築物等の概要》
１　補助申請額        金                         円
２　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　邸耐震改修工事　　　
３　所在地　　　　　　愛知郡東郷町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　建築年月　　　　　明・大・昭　　　　　年　　　月　
５　床面積　　　　　　１階　　　　　.　　　　㎡、２階　　　　　.　　　　㎡
６　補強計画
⑴　補強前の耐震評点　　１階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　　　　　　　　　　２階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　実施事業名等（該当するものを○で囲む。）
　　ア　東郷町民間木造住宅耐震診断事業（　　　　　　年度実施）
　　イ　一般財団法人愛知県建築住宅センターが行う木造住宅耐震診断（　　　　年度実施）
　　　　診断者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　資　格　　愛知県木造住宅耐震診断員　　　第　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　（　　）級建築士（　　　　　）登録　第　　　　　　　号
⑵　耐震改修後の評点　　１階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　　　　　　　　　　２階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　改修設計者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　資　格　愛知県木造住宅耐震診断員　　第　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　（　　）級建築士（　　　　　）登録　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　（　　）旧建築士事務所登録　愛知県知事登録（　　）第　　　　号
⑶　耐震改修工事費　　　金　　　　　　　　　　　　　円
⑷　予定工期　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
７　添付書類　
⑴　固定資産家屋証明書（町の無料耐震診断の報告書を添付の場合は、省略可）
　⑵　木造住宅耐震診断結果報告書等の写し
　⑶　耐震補強工事計画書（①案内図及び平面図、②補強計画図その他補強方法を示す書類、
③耐震補強後の建築物についての耐震診断の総合評価（建築士の記名が必要））
⑷　耐震補強工事費見積書（施工業者又は建築士の記名が必要）
⑸　町税の納税証明書（未納額がないことを証するもの）又は町税納付状況の確認同意書