様式第８（第１３条関係）
　　年　　月　　日　

東郷町長　　　　　　　　　　　殿

　申請者　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　

民間ブロック塀等撤去費補助金支払請求書

　東郷町民間ブロック塀等撤去費補助事業を実施しましたので、下記のとおり補助金を請求します。

記

１　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　邸ブロック塀等撤去工事

２　支払請求額

金　　額	十
	万
	千
	百
	十
	円

 
振替先金融機関
	
金融機関名	銀行
金庫
農協	　本店
支店
支所	
	預金の種類	　普通・当座　（該当を○で囲む）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人