別記様式（第４条関係）

東郷町交通児童遊園特別利用許可申請書
年　　月　　日　　
　　　東郷町長　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
利用日時	　　　　　　年　　月　　日　　　時から　　時まで	
団体名		
利用人員	人	利用場所	遊戯室・交通コース・その他	
利用目的				
備考